ลงทะเบียน
ข้อมูลส่วนตัว
*
อีเมล
*
เบอร์โทรศัพท์
*
ชื่อ
*
นามสกุล
ข้อมูลองค์กร
*
ชื่อองค์กร
เบอร์โทรศัพท์ (ที่สามารถใช้ติดต่อประสานงาน)
*
ที่อยู่ (ที่ต้องการให้ระบุในใบเสร็จรับเงิน)
การลงทะเบียน
*
ประเภทการลงทะเบียน
กลุ่มประชาชนทั่วไป
กลุ่มโรงพยาบาลใน UHosNet
*
ประเภทอาหาร
1.อาหารปกติ
2.อาหารอิสลาม
3.อาหารมังสวิรัติ
4.อื่นๆ
*
การจองห้องพัก
1. ประสงค์ห้องพัก (ท่านสามารถติดต่อห้องพัก โดยตรงผ่านส่วนบริการของโรงแรมเอเชีย กรุงเทพ ที่เบอร์ 02-217-0808 ต่อ 5325, 5324, 5279 และแจ้งรหัส "UHosNet")
ท่านสามารถ Download แบบฟอร์มจองห้องพร้อมออกใบกำกับภาษี จาก
Link
2. ไม่ประสงค์จองห้องพัก
การชำระเงิน
*** กรุณาชำระค่าลงทะเบียน 4,000 บาท พร้อมแนบหลักฐานการชำระเงิน
เลขที่บัญชี :
016-476293-4
ชื่อบัญชี : นายแพทย์ยงยุทธ ศิริวัฒนอักษร และ/ หรือ นายแพทย์ชนินทร์ ลิ่มวงศ์และ/ หรือ นายภัทรพล กระบิล
ธนาคารไทยพานิชย์ สาขาศิริราช
ไฟล์แนบใบเสร็จ (จำเป็นต้องแนบเพื่อเสร็จสิ้นระบบ)
ส่งข้อมูล
